Inschrijven – Huisartsenpraktijk de Vijver-Lunter – Scherpenzeel
Vijverlaan 4E 3925 EM Scherpenzeel 033-2772179 | Spoed optie 1

Huisartsenpraktijk de Vijver

Huisartsen

Mw. M.H. Lunter & mw. A. Roemer.

Zelfstandige waarnemers mw. E.M. Grosfeld, mw. M.S. van Kamp en dhr M. Volman.

Wij zijn van 8-17 uur telefonisch bereikbaar voor afspraken, uitslagen, overleg en advies via telefoonnummer 033-2772179, waarvan 10.15-10.45 uur en 16-17 uur alleen voor spoed.

Spoedgevallen

Bij SPOED eisende hulpvragen overdag: via telefoonnummer 033-2772179 kiest u optie 1 en wordt DIRECT te woord gestaan.

SPOED eisende zorg in avond, nacht en weekend wordt verzorgd door Huisartsenpost Amersfoort na telefonische afspraak via 085 – 773 11 00 (gratis).

Levensbedreigend? Bel 112!

Locatie

Onze praktijk is gevestigd in Eerstelijnscentrum Het Foort, Vijverlaan 4E te Scherpenzeel.

Het praktijkgebied waarin wij zorg verlenen bestaat uit postcode 3925, daar buiten altijd in overleg.

Inschrijven

Voor daadwerkelijke inschrijving dient u zich nog bij ons te legitimeren met paspoort, ID-kaart of rijbewijs én uw BSN nummer door te geven.

Verder moet u de vorige huisarts toestemming geven uw dossier beveiligd naar ons over te dragen.

U kunt op dit inschrijfformulier ook vermelden of u instemt met deelname aan LSP = Landelijk Schakel Punt, voor beveiligde gegevens uitwisseling. Voor achtergrondinformatie zie www.volgjezorg.nl. of hier meer over toestemming.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht
U vindt uw Burgerservicenummer (BSN) of persoonsnummer op uw legitimatiebewijs en zorgpas.

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
BSN
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord